I mitt jobb med att utbilda rehabkoordinatorer så läser jag en hel del rapporter. Det är även av stort värde i möte med mina uppdragsgivare så som t ex arbetsgivare och företagshälsovård.
Jag har nu läst den senaste rapporten från INPSF – Inspektionen för socialförsäkringen Rapport 2017:9 ”Bedömningar vid 90 och 180 dagar i rehabiliteringskedjan”.
Syftet med denna granskning är att bedöma om Försäkringskassan utreder och tillämpar rehabiliteringskedjan i prövningar efter 90 och 180 dagar, och i så fall med vilken kvalitet. Syftet är därutöver att redogöra för ISF:s syn på hur sjukskrivningsprocessen kan bli bättre.
Det finns flera viktiga delar i denna rapport och utdragen nedan är de som jag finner extra viktiga och betydelsefulla. Jag rekommenderar dig att läsa igenom hela rapporten. Det visar på betydelsen av att vi alla parter arbetar med en aktiv process när det kommer till sjukskrivning, rehabilitering och återgång i arbete.
/../ behovet av åtgärder kan förändras under ärendets gång. Det kan ske med utgångspunkt från rehabiliteringskedjans fasta tidsgränser, men även bero på att den försäkrades situation förändras både medicinskt eller arbetsmässigt. Detta ställer krav på att Försäkringskassans handläggare är aktiva och genomför nödvändiga utredningsåtgärder men också fångar upp impulser från de olika aktörerna i sjukskrivnings-processen. Det är detta som till stor del är Försäkringskassans samordningsansvar, det vill säga att i samråd med den försäkrade föra processen framåt med stöd av andra aktörer såsom arbetsgivaren, hälso- och sjukvården och Arbetsförmedlingen. Det är samtidigt viktigt att poängtera att utredningen och samordningen inte i första hand handlar om att alla försäkrade ska få aktiv rehabilitering eller att de behöver någon form av sådan för att kunna återgå i arbete. Försäkringskassans samordningsansvar handlar till stor del om att identifiera de försäkrade som faktiskt behöver rehabilitering. Det gäller med andra ord att urvalsprocessen är grundlig och att bedömningarna blir de rätta, för att förhindra obefogade och onödiga åtgärder i handläggningen.
Den försäkrade bör tillsammans med arbetsgivaren, hälso- och sjukvården och Arbetsförmedlingen vara de aktörer som bäst kan identifiera och hitta lösningar på hur den försäkrade ska kunna återgå i arbete i varje enskilt fall.
För att Försäkringskassan ska kunna göra bedömningar enligt sjukförsäkringens rehabiliteringskedja behöver myndigheten klarlägga de förhållanden som har betydelse i varje enskilt fall. /../ Bedömningar av god kvalitet är en förutsättning för att kunna säkerställa att de personer som har rätt till sjukpenning för nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom också får förmånen. /../ Det är dessutom från ett såväl privatekonomiskt som samhällsekonomiskt perspektiv mycket viktigt att den försäkrade kan få möjlighet att återgå i arbete så snart det är möjligt. /../ Syftet med att införa rehabiliteringskedjan inom sjukförsäkringen var att råda bot på den passivitet som kännetecknade sjukskrivningsprocessen.
Försäkringskassan har en central roll för att upprätthålla en väl fungerande sjukskrivningsprocess. Försäkringskassan har en utredningsskyldighet. Det betyder att Försäkringskassan ska se till att varje ärende blir utrett i den omfattning som behövs i det enskilda fallet.
Försäkringskassans samordningsansvar tar inte ifrån övriga parter deras ansvar. Arbetsgivaren har till exempel ett rehabiliteringsansvar enligt socialförsäkringsbalken och arbetsmiljölagen (1977:1160) som inte påverkas av Försäkringskassans arbete. Försäkringskassan behöver alltså kontinuerligt både bedöma rätten till ersättning och klarlägga behovet av rehabiliteringsåtgärder, i enlighet med vad lagstiftningen föreskriver vid olika tidpunkter i sjukfallet.
ISF visade i en studie från år 2014 att den enskilda handläggarens egen inställning till arbetet på Försäkringskassan kan påverka utgången av ett ärende.
Utredning och bedömning efter 90 dagar i rehabiliteringskedjan
Det huvudsakliga resultatet från granskningen är att bara cirka en tredjedel av de granskade ärendena innehåller en dokumenterad bedömning av rätten till sjukpenning efter 90 dagar som är baserad på en tillräcklig utredning. Granskningen visar också att Försäkringskassan alltför sällan involverar den försäkrade och arbetsgivaren i sjukskrivningsprocessen.
För att uppnå syftet med lagstiftningen är det inte tillräckligt att Försäkringskassan bedömer rätten till sjukpenning i förhållande till rätt bedömningsgrund enligt lagen. För att bedömningen ska bli korrekt i sak måste myndigheten också ha ett tillräckligt beslutsunderlag. När sjukfallet har passerat 90 dagar förutsätter detta att myndigheten har utrett vilka arbetsuppgifter den försäkrade har i sitt ordinarie arbete och om det finns möjligheter att anpassa dem. Myndigheten måste också ha utrett om det finns möjligheter att omplacera den försäkrade till andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. För den som är deltidssjukskriven bör Försäkringskassan också utreda hur förläggningen av arbetstiden vid deltidssjukskrivning ser ut, eftersom arbetstiden vid deltidssjukskrivning måste överensstämma med graden av utbetald sjukpenning. I hälften av de granskade ärendena bedömer ISF att kvaliteten i utredningarna inte är tillräcklig utifrån vad ärendet kräver. Det gäller oavsett om Försäkringskassan har bedömt rätten till sjukpenning mot rätt bedömningsgrund eller inte. I dessa ärenden har Försäkringskassan inte förutsättningar för att kunna göra en kvalitativt god bedömning.
Den allra vanligaste orsaken till brister i utredningen är att det saknas uppgift om arbetsgivaren kan erbjuda andra arbetsuppgifter. Det är också vanligt att det saknas uppgifter om arbetsgivaren kan erbjuda tillfälliga arbetsuppgifter. Uppgiften om tillfälligt arbete borde dessutom redan ha utretts i samband med den första bedömningen av rätten till sjukpenning, det vill säga från dag 15 i sjukfallet. Ganska många ärenden saknar också uppgifter om vad det ordinarie arbetet ställer för krav på arbetsförmågan eller hur arbetet skulle kunna anpassas. I drygt en tredjedel av ärendena där utredningen är otillräcklig saknas uppgifter om hur den försäkrade förlägger sin arbetstid under deltidssjukskrivning.
Försäkringskassan involverar den försäkrade i sjukskrivningsprocessen för sällan
Sammanfattningsvis visar granskningen att Försäkringskassan i de allra flesta ärenden har haft kontakt med den försäkrade, vanligtvis per telefon eller genom brev. Men granskningen visar också att Försäkringskassan och den försäkrade i dessa kontakter sällan diskuterar vilka anpassningar eller omplaceringar som den försäkrade tror kan vara möjliga på arbetsplatsen. En diskussion med den försäkrade bör vara grundläggande i Försäkringskassans arbete med att utreda ärendet inför bedömningen av rätten till sjukpenning efter 90 dagar,
Resultaten visar att Försäkringskassan i bara drygt 25 procent av ärendena har utrett hur den försäkrade ser på möjligheterna till anpassning av arbetet eller omplacering på arbetsplatsen. Här finns det alltså en stor potential till förbättringar och effektiviseringar i sjukskrivningsprocessen, genom att i högre utsträckning använda kontakterna för att fråga efter rätt information och göra tillräckliga utredningar.
I flera av de granskade ärendena har den försäkrade signalerat att den psykiska miljön på arbetsplatsen är problematisk och är ett hinder för att återgå i arbete. Men Försäkringskassan har inte i något av fallen inlett en diskussion med arbetsgivaren utifrån denna information.
Planeringen i ärendena är bristfällig och inte förankrad med den försäkrade
I knappt 10 procent av ärendena saknas en planering helt. Utöver dessa ärenden finns det i drygt 50 procent av samtliga ärenden endast noterat vad nästa steg i handläggningen är, till exempel att Försäkringskassan ska invänta nästa läkarintyg eller en friskanmälan. I cirka 25 procent av ärendena består planeringen av att den försäkrade ska återgå till arbete genom en successiv upptrappning av arbetstiden. I några enstaka av dessa ärenden är detta kombinerat med någon form av anpassning av arbetet. I ett ärende består planeringen av att den försäkrade ska återgå i arbete med hjälp av arbetsträning i kombination med medicinsk rehabilitering. I cirka 10 procent av ärendena består planeringen av att den försäkrade ska återgå till arbete endast med hjälp av medicinsk rehabilitering, till exempel fysioterapi. I ett ärende inväntar Försäkringskassan en medicinsk utredning, medan arbetsresor i ett annat ärende ska göra det möjligt för den försäkrade att återgå i arbete. ISF bedömer att det är grundläggande att planeringen är förankrad med den försäkrade för att den försäkrade ska kunna ta sin del av ansvaret för att återgå i arbete. ISF har därför även undersökt om planeringen för hur den försäkrade ska kunna återgå i arbete är avstämd och förankrad med den försäkrade. Undersökningen visar att planeringen bara är förankrad med den försäkrade i en fjärdedel av samtliga ärenden där det finns en dokumentation om någon form av planering eller ett nästa steg i handläggningen. Resultaten visar dessutom att cirka 30 procent av de försäkrade inte är medvetna om Försäkringskassans planering i de fall denna innebär att den försäkrade ska återgå till arbetet genom en deltidssjukskrivning.
Utredning och planering med arbetsgivaren sker bara i begränsad utsträckning
Sammanfattningsvis visar granskningen att Försäkringskassan i 40 procent av samtliga ärenden inte har tagit kontakt med den försäkrades arbetsgivare. I drygt 50 procent av ärendena har Försäkringskassan begärt in ett arbetsgivarutlåtande. I cirka 20 procent har Försäkringskassan kontaktat arbetsgivaren per mejl eller telefon. /../ Det är av central betydelse att Försäkringskassan inhämtar information från arbetsgivaren och för en diskussion med denne om möjligheterna att anpassa den försäkrades arbetsuppgifter eller möjligheterna till omplacering till andra arbetsuppgifter. /../ I cirka 40 procent av samtliga ärenden har Försäkringskassan inte haft någon kontakt med den försäkrades arbetsgivare varken per telefon, genom att begära in ett arbetsgivarutlåtande eller på annat sätt. Detta trots att Försäkringskassan inför bedömningen efter 90 dagar i sjukfallet ska utreda och klarlägga vilka möjligheter det finns att anpassa arbetet eller omplacera den försäkrade till andra arbetsuppgifter.
Utredning och bedömning efter 180 dagar i rehabiliteringskedjan
Sammanfattningsvis visar granskningen att i 64 procent av ärenden har Försäkringskassan gjort en bedömning efter 180 dagar i rehabiliteringskedjan utifrån de krav som ställs i lagstiftningen och det finns även en bedömning som är underbyggd av en utredning av tillräcklig kvalitet. I övriga ärenden har Försäkringskassan antingen inte bedömt rätten till sjukpenning på ett sätt som svarar mot kraven enligt rehabiliteringskedjan, eller så finns det brister i utredningen som innebär att myndigheten inte har haft ett tillräckligt beslutsunderlag för att kunna fatta ett beslut.
Att det finns en planering i ärendet och att planeringen är förankrad med den försäkrade är ett tecken på att Försäkringskassan har kontroll över sjukskrivningsprocessen i det enskilda ärendet. En planering där den försäkrade är involverad gör det möjligt för den försäkrade att kunna veta vad som förväntas av hen. /../ I de ärenden där det finns någon form av planering eller där nästa steg i handläggningen är noterad i ärendeakten har Försäkringskassan i drygt 60 procent av ärendena inte förankrat planeringen med den försäkrade. Detta trots att det är ärenden som har pågått i ett halvår.
Kvalitetsbristerna beror till stor del på att det saknas ett grundläggande utredningsarbete i ärendena
Bristerna i bedömningarnas kvalitet efter 90 dagar består främst av att de är dåligt underbyggda, det vill säga att det saknas väsentlig information i ärendena. Det saknas ofta uppgifter om det finns möjlighet att anpassa arbetsuppgifterna eller omplacera den försäkrade hos arbetsgivaren. Det saknas också ofta uppgifter om vilka möjligheter det finns till annat tillfälligt arbete hos arbetsgivaren. Detta borde vara utrett redan före den 90:e dagen i sjukfallet. Vad gäller bedömningen efter 180 dagar så är det framförallt uppgifter om vilken arbetsförmåga den försäkrade har i ett normalt förekommande arbete som saknas. Det saknas ibland även uppgifter om de särskilda skäl som finns i ärenden där bedömningen mot ett normalt förekommande arbete skjutits upp.
Grundläggande utredningar behöver bli bättre
Utöver iakttagelserna kring de bedömningar som görs vid de fasta tidsgränserna identifierar ISF ett flertal förbättringsområden när det gäller Försäkringskassans hantering av ärenden i sjukskrivningsprocessen. För det första behöver arbetet med grundläggande utredningar utvecklas. Med grundläggande utredning avses både att värdera den information som finns tillgänglig i ärendet och att vid behov hämta in kompletterande uppgifter. För det andra behöver relevanta aktörer oftare involveras i processen. /../ ISF ser till exempel att Försäkringskassan alltför sällan för en diskussion med den försäkrade och arbetsgivaren om att anpassa arbetsplatsen eller om den försäkrade kan omplaceras på arbetsplatsen.
Försäkringskassan måste fullgöra sina uppgifter för en väl fungerande sjukskrivningsprocess
En väl fungerade sjukskrivningsprocess förutsätter att alla aktörer tar sitt ansvar. Det gäller både den enskilde, hens arbetsgivare, hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. För att Försäkringskassans arbete i sjukskrivningsprocessen ska vara framgångsrikt behöver Försäkringskassan i varje enskilt ärende klarlägga vilka utredningsåtgärder eller andra åtgärder som behöver genomföras. /../ Försäkringskassan måste leva upp till sin utredningsskyldighet. /../ ISF vill understryka vikten av att varje ärende handläggs utifrån de individuella förutsättningarna i respektive fall. Att sträva efter att genomföra vissa specifika utredningsåtgärder i samtliga ärenden kan vara kontraproduktivt. /../ Det gäller att handläggaren hos Försäkringskassan kan identifiera både om och när det behövs ytterligare åtgärder i ärendet. Även behovet av åtgärder kan förändras under ärendets gång. Det kan ske med utgångspunkt från rehabiliteringskedjans fasta tidsgränser, men även bero på att den försäkrades situation förändras medicinskt eller arbetsmässigt. Detta ställer krav på att Försäkringskassan har en aktiv handläggning som både utreder och fångar upp impulser från de olika aktörerna i sjukskrivningsprocessen. /../ För att den försäkrade ska få möjlighet att återgå i arbete behöver alltså Försäkringskassan fullgöra sina skyldigheter i enlighet med lagstiftningen. I annat fall kan den försäkrade hamna i en situation där Försäkringskassan inte längre kan bevilja sjukpenning utifrån rehabiliteringskedjans regler, samtidigt som myndigheten, i samarbete med övriga aktörer som arbetsgivaren och hälso- och sjukvården, inte gjort tillräckligt för att göra det möjligt för den försäkrade att återgå i arbete.
Så, efter att ha läst dess utdrag ur rapporten – vad är dina funderingar och kommentarer?
//Anna
Detta lyfter verkligen ett problem som jag som rehabiliteringsspeciallits dagligen möte. Ser fram emot att se vad denna granskning kan göra för skillnad för oss som AG och för våra MA.
//Annelie Christensen
En del i denna bristfälliga hantering av sjukskrivningsärenden är att företagshälsovården inte har en tydligare roll! Företagshälsovården har kompetens att bedöma arbetsförmåga, föreslå lämpliga arbetsanpassningar och kontinuerligt följa upp och justera insatser och planering med arbetsgivare och medarbetare.
Jag är övertygad om att det finns bättre anpassade rehabiliteringsplaner med relevanta mål och delmål om arbetsgivarna har ett nära samarbete med företagshälsovården!
/Ulrika Johansson
Hej! Jag arbetar som rehab kurator sedan mer än 20 år, koordinering har alltid funnits som en del i min tjänst för att stötta våra pt och samordna möten med FK och arbgiv/AF. Jag har alltid varit mån om samarbetet med FK och har bra upparbetade kontakter. Jag är också rehabiliteringskoordinator.
Rapporten belyser det som börjar bli ett allt större bekymmer för våra pt. Fram till år 2017 har jag aldrig haft någon pt som fått indragen sjukpenning, i år har jag haft 6 stycken.
Mina pt är drabbade av hjärnskador och har kvarstående problem i form av mental trötthet, kognitiv svikt, svårt att koncentrera sig och stresskänslighet. De flesta har en stark önskan att kunna återgå i arbete men förmågorna är inte alltid lika välfungerande som viljan.
Vi har pt som börjat sin successiva återgång i arbete i mycket lugn takt och som fått ett brev av FK där det står att de överväger att dra in deras sjukpenningen. Vad tror ni hände? Jo, pt blev så stressad, orolig och bekymrad att hen blev heltidssjukskriven igen med ytterligare en diagnos. Så tråkigt och ett stort bakslag för pt. I detta läge räcker det inte att pt har en arbgiv som gjort bra anpassningar av tjänsten. Vissa diagnoser kräver TID för spontanläkning och detta kan inte forceras.
Vården kan många gånger bli bättre på att skriva sjukintyg, det finns kunskapsglapp hos läkare och inte tillräckligt stöd av andra yrkeskategorier i rehabprocessen. När FK har fått, i mina ögon, bra intyg men ändå vill dra in sjukpengen med motiveringen att ”gränserna” i rehabkedjan är passerade så blir man bekymrad.
Det MÅSTE finnas en INDIVIDUELL bedömning förutom reglerna. Reglerna är samma för alla slags diagnoser, lättare så väl som svårare eller kroniska.
Ytterligare ett exempel: Jag har en pt med neurologisk sjukdom som får regelbundna injektioner 1ggr/mån tre dagar i följd och har tagit ut förebyggande sjukpenning. I höstas förstod jag att förebyggande sjukpenning hör ihop med sjukpenningen……. Pt, som hela tiden har arb heltid, har fått dessa injektioner i snart 6 år och fick ett brev att sjukpenning dagarna börjar ta slut (180dagar) och att pt’s arbetsförmåga nu skall bedömas för arb på hela arbetsmarknaden. Pt hade precis brutit sin fot och behövde vara sjukskr ca 6 v men det blev svårt att gå med på för FK. Pt förstod inte brevet och ringde FK. De info om att de räknar sjukdagar/förebyggande dagar utan att ta hänsyn till hur den försäkrade tagit ut dagarna eller att en ny akut skada inträffat. 180 dagar är 180 dagar! Hen fick också frågan om hen kanske har större arbetsförmåga i annat arbete….. Pt började fundera och blev förtvivlad över om hen inte längre kunde fullfölja sina injektionsbehandlingar pga byråkratin. Skulle hen behöva ta tjänstledigt eller plocka ut alla årets semesterdagar för att kunna få sina behandlingar? Då skulle hen aldrig få ha sommar semester….. Jag säger bara stackars pt att bli bemött så när hen kämpar på för att kunna arbeta 100% och samtidigt hantera/medicinera en kronisk sjukdom! Jag ringde både FK handläggaren och handläggarens chef och det ordnade upp sig.
Jag är allvarligt bekymrad över hur det har blivit. Jag har funderingar vad det innebär för mig i mitt arbete. Skall jag lägga min tid på oroliga pt pga myndigheternas besked/beslut och stödja pt i att överklaga eller kan jag använda min tid till samtal, bedömning, bearbetning, coachning, reflektion, planering? Har FK tilltro till oss i vården? Ingen vinner på att inte vara ärliga kring pt’s kvarstående bekymmer! En läkare sa till mig för några veckor sedan att hen knappt vågade svara på FK ’s kompletteringsfrågor eller ringa dem för det kunde ske missförstånd i dialogen som kan bli förödande för pt. Skall det behöva vara så här?
FK har det sista året varit mer restriktiv med att närvara vid avstämningsmöte vilket är en stor förlust och nackdel i återgångsprocessen. Pt behöver oss alla för att nå målet!
Mvh Christel